甘肃省陇南市人民政府办公室


转发陇南市市直城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理办法和陇南市市直城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法的通知

陇政办发〔2010〕83号


各县（区）人民政府，市直各单位：

经市政府会议讨论同意，现将市人力资源和社会保障局关于《陇南市市直城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理办法》和《陇南市市直城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法》转发你们，请结合实际，认真学习，遵照执行。

二○一○年五月二十日



陇南市（市直）城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理办法

第一条 为了进一步加强医疗保险服务管理，提升管理水平，有效控制医疗费用支出，维护参保人员和医疗机构的权益，确保医疗保险健康运行，基金达到收支平衡，按照原劳动和社会保障部等五部委《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发[1999]23号）、陇南地区《城镇职工基本医疗保险实施细则》（陇署办发[2002]21号）的精神，结合市直城镇职工基本医疗保险运行情况，制定本办法。

第二条 住院申报程序。参保人员患病须到定点医疗机构就医。确需住院治疗的，由主治医生开具住院通知单，参保患者或亲属持单位介绍信和医疗保险证，到市社保局申报批准后，办理住院手续。用人单位和参保人员未按规定缴足基本医疗保险费的，不予办理住院申报，不享受基本医疗保险待遇。

第三条 住院费用的结算方式。参加城镇职工基本医疗保险人员所发生的住院费用由参保人员和社保局与定点医疗机构分别结算。凡属基本医疗保险政策规定由个人负担的起付标准、个人应自负的比例，参保人员出院时直接与定点医疗机构以现金方式结算；剩余部分医疗费用由市社保局按“分级定额，总量控制，定期核结”的办法与定点医疗机构以转帐的方式结算。市社保局每年与定点医疗机构通过年审签定服务协议书，引入竞争机制，实行动态管理。

第四条 分级定额标准。市社保局以各定点医疗机构前三年（07、08、09年）出院患者平均费用为基础，扣除基本医疗保险支付范围外的费用，合理确定结算管理办法实施后第一年度定额标准。以后年度每年由市社保局按不同级别医院上年度住院人员的平均费用，剔除基本医疗保险支付范围外的费用后，核定与各级医疗机构每人次的住院费结算定额标准。

第五条 统筹基金的结算支付范围。

1、凡属《陇南地区城镇职工基本医疗保险住院病种目录》中的病种，住院时可由统筹基金按规定支付。

2、纳入《甘肃省城镇职工基本医疗保险药品目录》的药品费用和《甘肃省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》中规定支付的医疗费用，可由统筹基金支付。

第六条 统筹基金拨付。市财政局按年初核定的基本医疗保险费用，按月拨付市社保局；市社保局按结算程序与定点医疗机构结算。

第七条 统筹基金的结算程序。定点医疗机构应在每月5日前填报上月出院人员的《住院医疗费用拨付审批表》、《住院费用结算单》，并附住院人员的《医疗保险证》、住院费用清单，由市社保局审核后，在5个工作日内向定点医疗机构支付定额标准的90%，剩余10%的定额根据每半年对定点医疗机构的考核情况（考核办法另行制定）支付。年终考核时，若实际发生的医疗费在定额标准90%以下的，按实际发生数结算，并对该定点医疗机构适当给予奖励；实际发生的医疗费在定额标准的90%-110%范围内，则按定额标准结算；实际发生的医疗费为定额标准的110%-120%的，对超过部分社保局支付50%；定额标准120%以上的医疗费由医疗机构负担。

第八条 统筹基金在支付住院费用时设立起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，由参保人员自付。

（一）城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准，一级医院400元，二级医院500元，三级医院600元；职工医疗保险年度内最高支付限额为40000元;

（二）超出最高支付限额费用由大额医疗保险补助。

第九条 起付标准以上和最高支付限额以下部分的医疗费用，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例（见下表）。确因病情需要，凡使用《三个目录》以外的治疗项目和用药，医疗机构必须征求患者或家属意见，签字同意，才能使用。乙类药品费用由个人负担15%、特殊检查和治疗费用由个人负担20%，其余计入医疗费总额。

住院医疗费用档次
职工个人自负

比例（%）
退休人员自负

比例（%）

起付线—20000元以内的
15
13

20001—40000元以内的
13
11

40000元以上的
10
8


第十条 住院费用的审核方法。定点医疗机构应根据工作需要设立相应的工作机构，配备熟悉基本医疗保险政策的专门人员负责核算参保患者所发生的住院费用，按要求认真准确填写各种表格。医疗机构应配备微机对医疗费进行核算（软件由市社保局统一开发）。市社保局要定期或不定期地抽查医疗机构的费用审核情况，查看有关病历资料和询问参保患者时，定点医疗机构要积极配合。如发现问题，按服务协议有关条款进行处罚。

第十一条 按照基本医疗保险的有关规定及服务协议确定的转院比例，确须转往外地住院治疗的参保人员，以及按规定在外地出差和休探亲假期间因患急症住院时所需医疗费，先由本人垫付，治疗结束后，凭住院费用结算单和有关病历资料到社保局办理报销手续。凡经市社保局审核确认的异地安置退休人员的住院医疗费，按上述办法报销。

第十二条 定点医疗机构应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则，进一步规范医务人员的医疗服务行为。制定相关配套制度，明确分管领导责任，确定专职人员，加强内部管理，杜绝违规现象的发生。定点医疗机构的收费标准应接受市物价部门的监督检查。定点医疗机构如发生违规行为的，一经查实，由市社保局扣除相应的违规费用。

第十三条 对自然灾害、突发性疾病、流行和其它突发性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用，由市政府综合协调解决。

第十四条 县（区）参照本办法制定本县（区）实施细则。

第十五条 本办法自发布之日起实施，有效期五年。



陇南市（市直）城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法

第一条 为加强市直基本医疗保险个人账户规范管理，参照《陇南地区城镇职工基本医疗保险实施细则》（陇署办发[2002]21号）之规定，制定本办法。

第二条 市直城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户实行刷卡管理。IC卡由市社保局统一制发。IC卡制作的工本费由参保人员个人负担。

第三条 IC卡用于记录参保人员的基本情况和个人账户资金的收支情况。

第四条 个人账户资金的构成：

（一） 参保人员个人缴纳的基本医疗保险费（2％）全部划入个人账户。

（二） 单位缴纳的基本医疗保险费，在职职工按缴费工资的1.6％划入； 退休人员按缴费工资的3.8％划入。

（三） 以上两部分的利息收入。

第五条 个人账户资金的录入：

（一）市社保局为参保人员建立个人缴费台帐及个人账户资金划转记录台帐。

（二）市社保局应逐月审定参保人员个人账户划转记录情况，并按时足额划拨个人账户。

（三） 个人账户由用人单位和市社保局定期核对。

第六条 参保人员个人账户的使用范围：

（一） 在定点医疗机构门诊就医的医疗费用；

（二） 定点零售药店购药的费用；

（三） 其它应由个人负担的医疗费用。

第七条 用人单位和参保人员未按规定缴足基本医疗保险费的，暂停划转个人账户，待年度内缴清费用后，再划转。

第八条 市社保局为参保人员设置个人账户，发放IC卡，并建立个人账户微机管理系统。用人单位负责本单位参保人员IC卡的领取和发放。定点医疗机构、定点零售药店配备刷卡机，并负责个人账户的结算和记录。

第九条 参保人员到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，凭IC卡进行结算。

第十条 市社保局对个人账户实行统一管理，并定期或不定期检查个人账户的有关情况。用人单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店应予以配合。

第十一条 参保人员个人账户的资金，按城乡居民同期存款利率计息，经核定后划入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，节余资金可结转使用，不得提取现金，不得透支。

第十二条 驻武都城区外的参保人员和异地安置的退休人员不发放IC卡，其个人账户的资金按季度或按年度发放给参保单位，由单位转发本人。

第十三条 参保人员在本市范围内工作调动的，若调入单位已参保，则办理相关手续，其IC卡和个人账户继续使用；若调入单位没有参保，个人账户使用至无余额为止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。参保人员在本市范围外工作调动的，其个人账户资金余额一次性发放给本人，并由市社保局收回IC卡。

第十四条 参保人员与参保单位因解除或终止劳动关系等原因，暂时中断缴纳基本医疗保险费的，其个人账户使用至无余额止，IC卡暂停使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。

第十五条 参保人员死亡后，个人账户资金余额依据《中华人民共和国继承法》的规定，由其生前指定的受益人或合法继承人依法继承。若指定的受益人或合法继承人已参加基本医疗保险，个人账户资金余额转入指定受益人或合法继承人的个人账户，并由市社保局收回死亡人员的IC卡；若指定的受益人或合法继承人未参加基本医疗保险，个人账户资金余额一次性发给指定受益人或合法继承人，由市社保局收回死亡人员的IC卡。

第十六条 参保人员的IC卡应妥善保管，如有遗失应及时报告本单位，由用人单位向市社保局申请挂失，并办理补发手续。在遗失期间造成的个人账户资金损失，由参保人员本人负责。

第十七条 参保人员有权查询本人个人账户的资金情况，对个人账户资金筹集、使用和管理实施监督。市社保局和用人单位对参保人个人账户资金余额一年核对一次，并由用人单位向参保人员公布。

第十八条 IC卡的记录权属市社保局。用人单位或参保人涂改、伪造、盗用IC卡的，一经发现立即没收。对由此造成基本医疗保险基金严重损失的，移交司法机关处理。

第十九条 参保人员个人账户，年初进行一次性核定。当年内其个人账户划入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。

第二十条 定点医疗机构和定点零售药店依据参保人员的IC卡作为其就医和购药的凭证，并以此进行费用结算，核减个人账户基金,在每季度5日前报送上季度医疗费用、购药费用凭证，到市社保局审核后办理拨付手续。

第二十一条 定点医疗机构和定点零售药店每年应向用人单位和市社保局提供个人账户资金使用情况汇总表，以及平时掌握的个人账户资金情况。

第二十二条 县（区）参照本办法制定本县（区）实施细则。

第二十三条 本办法自发布之日起实施，有效期五年。



财政部


关于国有企业年度会计报表注册会计师审计有关问题的补充通知

财企[2001]707号


　　各省、自治区、直辖市、计划单列市财政厅(局)，国务院各部委、各直属机构，各中央管理企业，新疆生产建设兵团财务局：
财政部《关于国有企业年度会计报表注册会计师审计若干问题的通知》(财企[2000]905号)下发后，对于健全国有企业年度会计报表注册会计师审计制度，规范国有企业审计行为，进一步提高国有企业年度会计报表质量发挥了积极的作用。但在实际执行中仍然存在一些问题，需要加以解决。现就国有企业年度会计报表审计中有关备案及审计报告的管理问题，补充通知如下：
一、关于年度会计报表审计有关事项的备案问题
根据财政部的有关规定，直接向主管财政机关报送会计报表的企业集团公司，其确定与更换会计师事务所、签定的审计业务约定书、审计报告，应当向主管财政机关备案。具体要求如下：
1、直接向主管财政机关报送会计报表的企业集团公司应当在12月31日之前，向主管财政机关提交备案报告，说明集团公司及其子公司确定与更换会计师事务所的理由、约定的审计范围、企业集团审计组织方式、审计收费情况等。
2、企业集团公司在办理备案中，应当填报《国有企业年度会计报表审计备案表》(详见附件)，列明集团公司或总公司及其纳入合并范围的全部子公司有关委托审计情况，作为备案报告的附件。
3、主管财政机关受理企业备案的机构为主管财政机关负责企业国有资本与财务管理的机构。企业备案时，应将《国有企业年度会计报表审计备案表》同时抄送主管财政机关负责年度会计报表管理的机构。企业备案后，对备案的内容在以后年度如有变化的，应当按照上述第1、2项的要求重新备案。
4、直接向主管财政机关报送会计报表的企业集团公司，应当在次年4月20日以前分别向主管财政机关负责企业国有资本与财务管理的机构和负责年度会计报表管理的机构报送审计报告。对于审计报告属于保留意见，或者拒绝表示意见，或者否定意见类型的，企业集团公司应当按本通知第二条、第三条的要求相应提出处理意见，报主管财政机关负责企业国有资本与财务管理的机构。
二、关于审计报告保留意见的处理
会计师事务所对审计报告出具保留意见的，企业应当对审计报告相关内容提出财务处理或账务调整的意见。
企业与会计师事务所之间如果存在分歧意见，主管财政机关应当根据国家有关企业国有资本与财务管理、会计制度的规定，就企业财务处理或财务调整问题提出处理意见。企业对主管财政机关的处理意见如有异议，可以依法申请行政复议。
三、关于拒绝表示意见或者否定意见审计报告的处理
会计师事务所对审计报告出具拒绝表示意见或否定意见的，企业应当陈述有关年度会计报表编制的有关情况和意见。
主管财政机关可视企业的不同情况，根据国家有关规定对企业进行资产清查，或者进行会计信息质量抽查，并依据《中华人民共和国会计法》、《企业财务会计报告条例》等法律、行政法规的规定进行处罚。
四、关于国有企业年度会计报表审计的财政监管
主管财政机关负责企业国有资本与财务管理的机构对企业备案的资料和报送的审计报告，应当进行认真审核，加强监管，并配合主管财政机关监督检查机构对企业依法进行会计信息质量检查。
1、企业委托审计的会计师事务所不符合财政部《关于国有企业年度会计报表注册会计师审计若干问题的通知》第二条规定条件的，对其出具的审计报告，主管财政机关应当责令企业重新委托符合规定条件的会计师事务所审计。
2、会计师事务所出具的审计报告，披露事项不能满足《企业财务会计报告条例》和财政部《关于国有企业年度会计报表注册会计师审计若干问题的通知》第四条规定的，退回企业补充资料，或者责令重新委托审计。
3、会计师事务所出具的审计报表，存在内容虚假，或者隐瞒重要事实的，责令企业重新委托审计。
4、在审计过程中，企业不提供有关财务会计资料及其相关资料，或者不给予有效配合，导致注册会计师不能有效实施必要的审计程序，从而影响审计报告的出具及其使用的，责令企业限期重新实施审计。
以上退回企业补充资料或者责令重新审计的，审计报告应当自退回之日起两个月内报送主管财政机关。
五、关于国有企业年报审计的法律责任
主管财政机关在对企业年度会计报表审计工作的监管过程中，对违规、违法执业的会计师事务所及其相关注册会计师，可以按规定停止其国有企业年度会计报表的审计业务，并依照国家有关规定追究责任。
对拒绝接受会计师事务所审计，或者在审计中不提供资料或者不配合注册会计师审计的企业，主管财政机关可按照《企业财务会计报告条例》第三十九条的规定，追究企业直接责任人员和其他责任人员的法律责任。
以上通知，请遵照执行。各省、自治区、直辖市及计划单列市财政厅(局)可以根据本通知要求，结合本地区实际情况制定具体规定。

　　　　中华人民共和国财政部
二○○一年十一月二十六日